“有人經(jīng)常拿好幾張社�？ㄔ谀抽T(mén)診部配藥，這會(huì )不會(huì )有什么貓膩？”接到舉報后，杭州市醫保部門(mén)執法人員立即開(kāi)展調查。
經(jīng)查明，該門(mén)診部因虛假結算騙取醫療保障基金20938.97元，并存有非正常盈余藥品202盒，涉及金額15863.46元。杭州市醫保部門(mén)隨即對其解除醫保服務(wù)協(xié)議，3年內不再受理該機構定點(diǎn)申請。
案件詳情：
接到舉報后，執法人員通過(guò)比對監控記錄和醫保結算記錄，發(fā)現多名參保人的社�？ㄔ谠撻T(mén)診部頻繁就診，且每次均會(huì )有幾百甚至上千元的藥品上傳醫保結算。
經(jīng)調查發(fā)現，杭州某門(mén)診部負責人高某，以現金返利等方式，誘導8名參保人持本人及他人多張社�？�，在其門(mén)診部虛假結算藥品和診療項目。
有就醫者表示，他經(jīng)常去這家診所看病買(mǎi)藥，與老板高某熟識后，只要帶上社�？ň驮\，每次醫保結算時(shí)，“患者”既可以不支付醫療費用個(gè)人負擔部分，還會(huì )獲得老板幾十到一百元不等的“返利”。
不少人就是被高某的“小誘惑”勾起了“歪心思”，帶著(zhù)自己的甚至家人、朋友、鄰居的社�？�，經(jīng)常“光顧”這家診所“看病購藥”。“我每次都是把幾張社�？ㄖ苯咏o老板，”被調查詢(xún)問(wèn)的參保人如實(shí)說(shuō)道，“他用這些社�？ň唧w結算了什么我也不清楚，票據反正沒(méi)有給過(guò)我，有時(shí)候藥也不會(huì )給我。”
案件解析：
根據《醫療保障基金使用監督管理條例》規定，定點(diǎn)醫藥機構誘導、協(xié)助他人冒名或者虛假就醫、購藥，或者虛構醫藥服務(wù)項目的，由醫療保障行政部門(mén)責令退回，處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款；
責令定點(diǎn)醫藥機構暫停相關(guān)責任部門(mén)6個(gè)月以上1年以下涉及醫療保障基金使用的醫藥服務(wù)，直至由醫療保障經(jīng)辦機構解除服務(wù)協(xié)議。
個(gè)人冒名使用他人醫療保障憑證就醫、購藥的，或者虛構醫藥服務(wù)項目，造成醫療保障基金損失的，責令退回；屬于參保人員的，暫停其醫療費用聯(lián)網(wǎng)結算3個(gè)月至12個(gè)月；騙取醫療保障基金支出的，還應當由醫療保障行政部門(mén)處騙取金額2倍以上5倍以下的罰款。
根據《最高人民法院 最高人民檢察院 公安部關(guān)于辦理醫保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導意見(jiàn)》，上述行為還可依照刑法第二百六十六條的規定，以詐騙罪定罪處罰。
最終，杭州市醫保部門(mén)責令該門(mén)診部退回醫療保障基金36802.43元，并解除醫保服務(wù)協(xié)議。對于伙同作案的參保人員，根據情節嚴重性，作出追回醫�；饟p失、2-5倍騙取金額行政罰款和暫停醫保費用聯(lián)網(wǎng)結算3-12個(gè)月等處罰。案件同步移送公安機關(guān)進(jìn)一步調查。
醫�；鸬氖褂冒踩婕皬V大人民群眾的切身利益，守好“救命錢(qián)”的同時(shí)，也要警惕各種誘導式的“洗腦”，避免被卷入欺詐騙保的旋渦。
如您發(fā)現類(lèi)似欺詐騙保行為，請及時(shí)撥打國家局打擊欺詐騙保舉報電話(huà)010-89061396、010-89061397，或向當地醫保部門(mén)及時(shí)舉報。線(xiàn)索一經(jīng)查實(shí)，將按規定予以獎勵，獎勵金額最高可達20萬(wàn)元。
來(lái)源：國家醫保局微信公眾號