“醫保統籌額度12月底清零”？多地回應

近日，“藥店已停止統籌額度支付”“醫保門(mén)診統籌截止到12月底就不報銷(xiāo)了”等幾則關(guān)于醫保的傳言在網(wǎng)上傳播。對此，多地醫療保障局進(jìn)行回應。

內蒙古

12月21日，內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局發(fā)布公告稱(chēng)，醫�；�金是人民群眾的“看病錢(qián)”“救命錢(qián)”，自治區醫療保障局高度重視醫�；�金安全問(wèn)題。近期，有參保人員反映部分定點(diǎn)醫藥機構故意曲解、虛假宣傳醫保政策，例如：“醫保門(mén)診統籌政策要結束了，趕緊花，不花就沒(méi)了”，誘導參保人員過(guò)度就醫購藥，社會(huì )影響惡劣。為加強醫療保障基金使用監督管理，切實(shí)保障基金安全，自治區醫療保障局將加大對虛假宣傳違規使用個(gè)人賬戶(hù)資金及門(mén)診統籌基金的監管力度。

內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局網(wǎng)站截圖

內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局稱(chēng)，錫林郭勒盟于2022年10月1日起實(shí)施職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制，制度規定：門(mén)診統籌待遇標準是在一個(gè)自然年度內，參保人員在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內的普通門(mén)診醫療費用按政策結算。2024年，參保職工的門(mén)診費用重新累計，達到起付標準后按規定享受門(mén)診統籌待遇。因此，并不存在“報銷(xiāo)額度清零”和“政策取消”的說(shuō)法。

湖南

“職工門(mén)診統籌額度再不用完，12月底就要清零了！”“要抓緊時(shí)間用，不然白白浪費了！”

 

最近，很多參保人在部分微信群、微信朋友圈看到的這類(lèi)醫保話(huà)題，湖南省醫保局已于19日發(fā)布消息辟謠。

 

據介紹，醫保年度報銷(xiāo)額度，就是在一個(gè)自然年度內，參保人發(fā)生的醫療費用可按規定由醫保統籌基金報銷(xiāo)的最高支付限額。

 

在新的自然年度，職工醫保普通門(mén)診統籌年度報銷(xiāo)額度根據新的統計數據進(jìn)行更新，確保參保人獲得持續充分的額度保障。換句話(huà)說(shuō)，2023年結束進(jìn)入2024年后，參保人的門(mén)診統籌年度報銷(xiāo)額度將根據2024年新的統計數據進(jìn)行更新，進(jìn)入新的自然年度進(jìn)行計算。因此，并不存在報銷(xiāo)額度“清零”“浪費”“用不完還有錢(qián)退”等說(shuō)法。

 

準確地講，門(mén)診報銷(xiāo)限額只是一個(gè)參保年度內參保人門(mén)診就醫可報銷(xiāo)的最高支付標準，而不是每個(gè)人都要報到最高限額。這和醫保的住院報銷(xiāo)限額是一個(gè)道理，如參保職工住院基本醫療和大病保險最高支付限額65萬(wàn)元，并不是每個(gè)參保職工每年住院都要報65萬(wàn)元，而是生病住院治療時(shí)在一個(gè)參保年度內基本醫保和大病保險累計最高報銷(xiāo)65萬(wàn)元。

 

湖南省醫保局強調，每人住院報65萬(wàn)元是不可能的，也沒(méi)有必要，門(mén)診報銷(xiāo)最高限額也是同樣的道理。

 

同時(shí)，使用門(mén)診統籌看病購藥需有醫生處方，方可享受門(mén)診統籌待遇；所購藥品必須是納入醫保目錄的藥品才可以醫保報銷(xiāo)；定點(diǎn)醫藥機構開(kāi)展門(mén)診報銷(xiāo)不得減免患者自負費用；定點(diǎn)醫藥機構應嚴格校驗參保人身份信息。通俗地講：參�；颊叽_因疾病到定點(diǎn)醫藥機構看門(mén)診，才能使用門(mén)診統籌額度，且個(gè)人需自付一定比例。

江西

據江西省醫療保障局網(wǎng)站消息，近日，有賬號傳言“江西藥店已停止統籌額度支付”。經(jīng)核實(shí)，該傳言為網(wǎng)絡(luò )虛假謠言。

江西省醫療保障局網(wǎng)站截圖

 

據初步調查，近期一些定點(diǎn)零售藥店受利益驅動(dòng)，曲解醫保門(mén)診統籌政策，錯誤宣傳“門(mén)診統籌不用，年底額度將清零”，甚至通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫院違規線(xiàn)上開(kāi)具處方套取門(mén)診統籌基金，給門(mén)診統籌政策實(shí)施和醫�；�金安全造成重大安全隱患。目前，屬地醫療保障部門(mén)已對相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫院和定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行核查，發(fā)現有部分互聯(lián)網(wǎng)醫院超執業(yè)范圍開(kāi)具中藥飲片、未問(wèn)診直接開(kāi)方、對同一患者一天多次開(kāi)具處方等處方管理不規范、診療流程不規范的問(wèn)題，正在按程序依法依規嚴肅處理。相關(guān)互聯(lián)網(wǎng)醫院和定點(diǎn)零售藥店也正在按要求進(jìn)行整改。

 

根據國務(wù)院辦公廳《關(guān)于建立健全職工基本醫療保險門(mén)診共濟保障機制的指導意見(jiàn)》（國辦發(fā)〔2021〕14號），2023年1月1日起，江西省啟動(dòng)實(shí)施職工基本醫保門(mén)診共濟保障機制，明確職工門(mén)診統籌待遇標準，即在一個(gè)自然年度內，參保職工在定點(diǎn)醫藥機構發(fā)生的政策范圍內的普通門(mén)診醫療費用按政策納入統籌基金報銷(xiāo)。

 

今年7月，江西省對該政策進(jìn)行了優(yōu)化調整：一個(gè)自然年度內，職工普通門(mén)診統籌的起付線(xiàn)由600元降低至300元；職工普通門(mén)診統籌的支付比例提高5個(gè)百分點(diǎn)，即在職人員在一級及以下、二級、三級醫療機構的支付比例分別為65%、60%、55%；退休人員分別為70%、65%、60%；定點(diǎn)零售藥店的支付比例按照一級及以下醫療機構支付比例執行；在職人員的年度支付限額由1800元提高至2000元，退休人員由2000元提高至3000元。參保人員可憑江西省醫保定點(diǎn)醫療機構開(kāi)具的處方，在定點(diǎn)醫療機構或定點(diǎn)零售藥店購藥并享受門(mén)診統籌報銷(xiāo)待遇；對需要通過(guò)互聯(lián)網(wǎng)醫院開(kāi)處方并在定點(diǎn)零售藥店購藥的，互聯(lián)網(wǎng)醫院應按處方管理辦法規定，對患者進(jìn)行合理診療，先診療后開(kāi)處方；藥店藥師應按規定審核處方，審核無(wú)誤后才能售藥，嚴禁先售藥后補方套取門(mén)診統籌基金的行為。目前，該政策仍在執行中，未作調整。

來(lái)源｜中國新聞社 ID：CNS1952 綜合內蒙古錫林郭勒盟醫療保障局官網(wǎng)、江西省醫療保障局官網(wǎng)、經(jīng)濟日報、瀟湘晨報